西安市城镇职工大额医疗补助暂行办法

1. 西安市城镇职工大额医疗补助暂行办法

第一条　为了解决职工参加西安市城镇职工基本医疗保险后，超出统筹基金最高支付限额以上的医疗费用问题，根据《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》和《陕西省城镇职工大额医疗补助暂行办法》（陕劳社发[2001]308号），制定本办法。第二条　凡按《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》的规定，参加了基本医疗保险的单位和个人（含退休人员），必须同时参加西安市城镇职工大额医疗补助保险，并由用人单位统一向所在地区的医疗保险经办机构缴纳大额医疗补助基金。第三条　缴费标准为8元/人·月。由用人单位负担80%，职工负担20%，由用人单位按月向医疗保险经办机构缴纳。第四条　职工当年住院费用超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上至大额医疗补助基金最高赔付标准以下的部分（具体标准每年由市劳动行政部门向社会公布），由医疗保险经办机构负担90%，个人自付10%。第五条　新参加基本医疗保险的职工，当月缴纳大额医疗补助基金，次月起享受大额医疗补助待遇。用人单位不按规定或因故中断缴纳大额医疗补助基金的，可暂停其职工享受相应待遇。第六条　大额医疗补助基金支付范围按《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》及其配套政策的规定执行。第七条　职工大额医疗补助基金由医疗保险经办机构统一管理。与基本医疗保险基金分开运行，分别核算，不得互相挤占和挪用，并接受财政、审计部门的监督。第八条　职工医疗费用超出年度基本医疗保险统筹基金支付最高限额后，定点医疗机构要立即通知医疗保险经办机构和患者本人，由患者本人、亲属或其单位提出使用大额医疗补助基金的申请，经医疗保险经办机构审核批准后，定点医疗机构继续治疗，费用记帐，出院时统一与医疗保险经办机构结算。第九条　本暂行办法实施后，市劳动行政部门可根据大额医疗补助基金的收支情况，本着“收支平衡”的原则，对大额医疗补助基金的筹集、支付标准及最高限额等提出调整意见，报经市政府批准后执行。第十条　本办法由劳动行政部门解释。第十一条　本办法自2002年1月1日起执行。

2. 西安市城镇职工补充医疗保险暂行办法

第一条　为了解决参加西安市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付最高限额以上的医疗费用，根据《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》，制定本办法。第二条　本办法适用于参加了本市城镇职工基本医疗保险的用人单位及其职工。第三条　结合西安实际，补充医疗保险分A、B两种保险形式（简称补充A、补充B），两种保险形式缴费标准和赔付水平不同，参保单位可根据自身经济效益，任选一种形式参保。第四条　补充医疗保险金由用人单位负担80％，参保人负担20％，用人单位按月向医疗保险经办机构缴费。选择补充A缴费标准为8元／人．月，选择补充B缴费标准为5．5元／人．月。参保单位只能整体选择一种保险形式。第五条　参保职工发生超医疗保险统筹基金最高支付限额24200元以上的医疗费用，由市医疗保险经办机构赔付80％，个人自付20％。补充A每人每年度在2．8万元－15．3万元的医疗费由医疗保险经办机构按80％赔付；补充B每人每年度在2．8万元－6．05万元的医疗费由市医疗保险经办机构按80％赔付。
　　补充医疗保险费结算年度与职工基本医疗保险结算年度一致。第六条　新参加医疗保险的职工，当月缴纳补充医疗保险费，次月起享受补充医疗保险待遇。第七条　补充医疗保险赔付范围执行《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》及其配套政策的规定。第八条　参保职工医疗费用超出年度基本医疗保险统筹基金支付最高限额后，定点医疗机构要立即通知医疗保险经办机构和患者本人，由患者本人、亲属或其单位提出使用补充医疗保险金的申请，经医疗保险经办机构批准后，医疗机构继续治疗，费用记帐，出院时统一与医疗保险经办机构结算。第九条　本办法实施一年后，市医疗保险经办机构可根据补充医疗保险运行状况，对补充医疗保险费的筹集、赔付标准、最高限额等提出调整意见，经市人民政府批准后执行。第十条　用人单位不按规定缴纳补充医疗保险费的，可暂停其职工享受补充医疗保险待遇。第十一条　保险人、被保险人之间发生有关补充医疗保险争议时，由争议双方协商解决；协商不成的，可提请市劳动行政部门仲裁。第十二条　本办法与《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》同时施行。

3. 西安市医疗大额一补助保险报销比例是多少

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（一）少年儿童按照每人每年100元的标准筹集。个人缴纳30元，财政补助70元。其中，对享受城市居民最低生活保障待遇（以下简称低保）的少年儿童，个人缴纳10元，财政补助90元；重度残疾（持有二级及以上《中华人民共和国残疾人证》）的少年儿童，个人缴纳10元，财政补助90元（其中残疾人就业保障金补助50元）。（二）城镇非从业居民按照每人每年250元的标准筹集。个人缴纳180元，财政补助70元。其中，对低保的城镇非从业居民及低收入家庭60周岁以上的老年人，个人缴纳20元，财政补助230元；重度残疾的城镇非从业居民，个人缴纳20元，财政补助230元（其中残疾人就业保障金补助150元）。基本医疗保险待遇第十五条城镇居民基本医疗保险主要保障住院和门诊大病医疗。第十六条城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围及住院病种目录暂按城镇职工基本医疗保险相关规定执行，可视实际情况适时修订。适当提高对采取中医药治疗参保居民的统筹基金支付比例，适当增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设施。具体办法按照国家和省相关规定由市劳动和社会保障行政部门另行制定。第十七条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构（含定点社区卫生服务机构）管理，参保城镇居民符合规定需住院治疗的，可就近选择西安市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构就医；急诊、抢救病人不受此限制，但应在3个工作日内到区医疗保险经办机构办理审批手续。第十八条参保城镇居民在定点医疗机构发生的符合医疗保险结付规定的住院（含家庭病床）医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准以上部分按医院级别分比例支付以及最高支付限额控制的办法。（一）起付标准按照不同类别的定点医疗机构划分为:社区卫生服务机构250元；一级医院350元；二级医院500元；三级医院700元。（二）年度累计最高支付限额(住院和门诊大病的总费用)：城镇非从业居民3.5万元、少年儿童4万元（参保城镇居民连续缴费满10年的，从下一年度起最高支付限额可予适当提高）。（三）起付标准以上至最高支付限额以下的符合规定的住院医疗费用，在不同级别的定点医疗机构,按照以下比例支付:1．城镇非从业居民社区卫生服务机构，统筹基金支付70%，个人承担30%；一级医院，统筹基金支付60%,个人承担40%；二级医院，统筹基金支付50%,个人承担50%；三级医院，统筹基金支付40%,个人承担60%。2．少年儿童统筹基金支付比例按城镇非从业居民相应标准提高5%执行。（四）门诊大病包括：门诊特殊病种（恶性肿瘤门诊放化疗、门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药）和慢性病（高血压、冠心病、糖尿病）。门诊治疗特殊病种和慢性病管理办法参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。门诊治疗特殊病种：统筹基金支付50%，个人负担50%；门诊治疗慢性病：一个年度内，在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗费累计超过350元的，超过部分由统筹金按照50%的标准支付，统筹基金最高支付限额为2000元。（五）城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上和支付范围以外的医疗费用统筹基金不再负担，可以通过建立大额医疗补助、商业健康保险或医疗救助等方式解决。（六）城镇居民基本医疗保险基金结余率不超过15%，风险储备金不低于15%。第十九条城镇居民基本医疗保险基金不予支付下列费用：（一）未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用;（二）自杀、自残的（精神病除外）；（三）打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的；（四）交通事故、意外伤害、医疗事故等;（五）因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的；（六）属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的；（七）国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。